NYOMTATVÁNY  A jogi segítségnyújtás keretében nyújtott támogatások iránti kérelem benyújtására			A fővárosi, vármegyei kormányhivatal érkeztető bélyegzője
1. A kérelmező személyi adata
1.1. Név:			1.2. Születési név:
1.3. Születési hely és idő:
1.4. Anyja születési neve:
1.5. Személyazonosító okmányának típusa és száma:
1.6. Lakóhely:
1.7. Tartózkodási hely:
1.8. Állampolgárság:			1.9. Elérhetőség (nem kötelező feltüntetni):
1.10. Foglalkozás:
1.11. Vállalkozó kérelmező:   _igen   _nem	1.11.1. vállalkozói tevékenységének típusa: 1.11.2. adóbevallásra és egyszerűsített bevallási nyilatkozat tételére köteles mezőgazdasági őstermelő: _ igen  _nem
1.12. Jogi szakvizsgával     _ rendelkezik     _ nem rendelkezik
1.13. A rászorultság vizsgálatát kizáró, törvényben meghatározott körülmény fennállása:
1.14. Nem magyar állampolgár esetén Magyarország területén tartózkodásának jogcíme:
2. A kérelmezővel közös háztartásban élő személyek 1.1-1.4. és 1.10-1.11. pontban meghatározott személyi adatai
2.1. Házastárs, élettárs neve:
2.2. Születési név:
2.3. Születési hely és idő:
2.4. Anyja születési neve:
2.5. Foglalkozás:
2.6. Vállalkozó:   _igen _nem	2.6.1. vállalkozói tevékenységének típusa: 2.6.2. adóbevallásra és egyszerűsített bevallási nyilatkozat tételére köteles mezőgazdasági őstermelő: _ igen  _nem
2.7. Házastárs (élettárs) aláírása:
2.1. Gyermek neve:
2.2. Születési név:
2.3. Születési hely és idő:
2.4. Anyja születési neve:
2.5. Foglalkozás:
2.6. Vállalkozó:   _igen   _nem	2.6.1. vállalkozói tevékenységének típusa: 2.6.2. adóbevallásra és egyszerűsített bevallási nyilatkozat tételére köteles mezőgazdasági őstermelő: _ igen  _nem
2.7. Gyermek (törvényes képviselő) aláírása:
2.1. Gyermek neve:
2.2. Születési név:
2.3. Születési hely és idő:
2.4. Anyja születési neve:
2.5. Foglalkozás:
2.6. Vállalkozó:   _igen   _nem	2.6.1. vállalkozói tevékenységének típusa: 2.6.2. adóbevallásra és egyszerűsített bevallási nyilatkozat tételére köteles mezőgazdasági őstermelő: _ igen  _nem
2.7. Gyermek (törvényes képviselő) aláírása:
2.1. Egyéb hozzátartozó neve:
2.2. Születési név:
2.3. Születési hely és idő:
2.4. Anyja születési neve:
2.5. Foglalkozás:
2.6. Vállalkozó:   _igen   _nem	2.6.1. vállalkozói tevékenységének típusa: 2.6.2. adóbevallásra és egyszerűsített bevallási nyilatkozat tételére köteles mezőgazdasági őstermelő: _ igen  _nem
2.7. Egyéb hozzátartozó aláírása:
3. A kérelmező jövedelmére vonatkozó adatok
3.1. Munkáltató 3.1.1. neve: 3.1.2. címe: 3.1.3. által a fél részére kifizetett havi nettó jövedelem:
3.2. Kérelmező havi összes nettó jövedelme:
4. A kérelmezővel közös háztartásban élő személyek 3. pontban meghatározott jövedelmi adatai
4.1. Házastárs (élettárs) munkáltatója 4.1.1. neve: 4.1.2. címe: 4.1.3. által a részére kifizetett havi nettó jövedelem:
4.2. Házastárs (élettárs) havi összes nettó jövedelme:
4.3. Házastárs (élettárs) aláírása:
4.1. Gyermek munkáltatója 4.1.1. neve: 4.1.2. címe: 4.1.3. által a részére kifizetett havi nettó jövedelem:
4.2. Gyermek havi összes nettó jövedelme:
4.3. Gyermek (törvényes képviselő) aláírása:
4.1. Gyermek munkáltatója 4.1.1. neve: 4.1.2. címe: 4.1.3. által a részére kifizetett havi nettó jövedelem:
4.2. Gyermek havi összes nettó jövedelme:
4.3. Gyermek (törvényes képviselő) aláírása:
4.1. Egyéb hozzátartozó munkáltatója 4.1.1. neve: 4.1.2. címe: 4.1.3. által a részére kifizetett havi nettó jövedelem:
4.2. Egyéb hozzátartozó havi összes nettó jövedelme:
4.3. Egyéb hozzátartozó aláírása:
5. A kérelmező és a vele közös háztartásban élő személyek jövedelmére vonatkozó adatok
5.1. Havi összes nettó jövedelem:
5.2. A havi összes nettó jövedelemből levonható általuk fizetett tartásdíj vagy járadék 5.2.1. összege:  5.2.2. jogosultjának neve: 5.2.3. fizetését elrendelő szerv neve: 5.2.4. fizetését elrendelő határozat száma:
5.3. Havi összes nettó jövedelemből levonható általuk fizetett lakáshitel 5.3.1. havi törlesztő részletének összege: 5.3.2. folyósítását végző hitelintézet           5.3.2.1. neve:           5.3.2.2. címe:
5.4. Havi összes nettó jövedelemből levonható általuk fizetett, lakhatással kapcsolatos költségek 5.4.1. közüzemi díjak (villamosenergia-szolgáltatás, földgázszolgáltatás, távhőszolgáltatás, egyéb fűtési költségek, víziközmű-szolgáltatás, hulladékgazdálkodási szolgáltatás, közcélú távbeszélő-szolgáltatás, otthoni internet-szolgáltatás) összege: 5.4.2. lakbér összege: 5.4.3. közös költség összege:
5.5. A létfenntartásukat veszélyeztető egyéb kiadások összege:
5.6. A levonások után fennmaradó összeg:
5.7. A közös háztartásban élő személyek száma összesen:
5.8. Az egy főre eső havi nettó jövedelem:
6. A kérelmező vagyonára vonatkozó adatok
6.1. A lakhatást szolgáló ingatlan (nem kötelező feltüntetni) 6.1.1. címe: 6.1.2. művelési ága: 6.1.3. tulajdoni hányad: 6.1.4. alapterülete: 6.1.5. terhek:
6.2. Az egyéb ingatlanra vonatkozó, a 6.1.1-6.1.5. pontban meghatározott adatok (nem kötelező feltüntetni): 6.2.1. címe: 6.2.2. művelési ága: 6.2.3. tulajdoni hányad: 6.2.4. alapterülete: 6.2.5. terhek:
6.3. A fizetési számla 6.3.1. vezetését végző pénzforgalmi szolgáltató           6.3.1.1. neve:           6.3.1.2. címe:  6.3.2. egyenlege:
6.4. Gépjármű 6.4.1. típusa: 6.4.2. rendszáma: 6.4.3. évjárata: 6.4.4. becsült forgalmi értéke:
6.5. Egyéb vagyonra vonatkozó adatok (nem kötelező feltüntetni) 6.5.1. megnevezés: 6.5.2. becsült forgalmi érték:
7. Különös méltánylást érdemlő körülmények:
8. Az igényelt támogatásra vonatkozó adatok
8.1. PEREN KÍVÜLI JOGI SEGÍTSÉGNYÚJTÁS
8.1.1. Tájékoztatás, tanácsadás
8.1.1.1. Szolgáltatás alapjául szolgáló eljárás vagy körülmény		8.1.1.1.1. megnevezése:
		8.1.1.1.2. tárgya:
		8.1.1.1.3. rövid leírása:
8.1.1.2. Mely kérdés tekintetében kéri a szolgáltatás nyújtását?
II. Okiratszerkesztés
8.1.2.1. okirat típusa:
8.1.2.2. okirattal érintett ügy		8.1.2.2.1. megnevezése:
		8.1.2.2.2. tárgya:
		8.1.2.2.3. rövid leírása:
		8.1.2.2.4. érintett bíróság vagy hatóság:
		8.1.2.2.5. érintett felek:

8.2. PÁRTFOGÓ ÜGYVÉDI KÉPVISELET
8.2.1. polgári és közigazgatási ügyben
8.2.1.1. Az eljáró bíróság:
8.2.1.2. A per      8.2.1.2.1. ügyszáma:      8.2.1.2.2. tárgya:			8.2.1.3.  _ A per még nem indult meg
8.2.1.4. A fél korábban részesült-e támogatásban:   _ igen   _ nem
8.2.1.5. A fél perbeli jogállása:
8.2.1.6. Ellenérdekű fél	8.2.1.6.1. neve:
	8.2.1.6.2. címe:
8.2.1.7. Eljáró bíróság költségkedvezményre vonatkozó döntése:
8.2.1.8. tárgyi költségmentes per esetén ennek megjelölése:
8.2.1.9. A fél a per melyik szakaszában kéri a támogatást:
8.2.1.10. Egyéb:
8.2.2. büntetőeljárásban
8.2.2.1. Eljáró bíróság, ügyészség, nyomozó hatóság:
8.2.2.2. A büntetőügy		8.2.2.2.1. száma:
		8.2.2.2.2. tárgya:
8.2.2.3. A fél korábban részesült-e támogatásban:  _ igen   _ nem
8.2.2.4. A fél eljárásbeli jogállása:
8.2.2.5. A fél az eljárás melyik szakaszában kéri a támogatást:
8.2.2.6. Az igényelt támogatás pontos megnevezése:
8.3. TERHELT RÉSZÉRE BIZTOSÍTOTT KÖLTSÉGKEDVEZMÉNY
8.3.1. Az eljáró bíróság, ügyészség, nyomozó hatóság:
8.3.2. A büntetőügy      8.3.2.1. ügyszáma:      8.3.2.2. tárgya:
8.3.3. A fél korábban részesült-e támogatásban:   _ igen   _ nem
9. Mellékletek felsorolása
1. ..............................................................................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................................................................
5. ..............................................................................................................................................................................................
6. ..............................................................................................................................................................................................
10. Közlemény, nyilatkozat
10.1. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam tett nyilatkozatok megfelelnek a valóságnak. A jogi segítségnyújtó szolgálat által lefolytatott, a támogatás engedélyezése és a jogi segítői, pártfogó ügyvédi díj megállapítása iránti eljárásában felmentem a jogi segítőt, pártfogó ügyvédet a jogi szolgáltatás nyújtásával kapcsolatban fennálló titoktartási kötelezettsége alól. 10.2. Egyéb
11. Tájékoztató 11.1. A fél az 1.9., 6.1., 6.2. és 6.5. pont szerinti adatokat nem köteles feltüntetni.
.........................................., ........... év ............................................ hó .......... nap.  ........................................  kérelmező aláírása